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Medizinrecht: Belegärztliche Leistungen durch Fachärzte für Anästhesiologie
BSG, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 25/09 R
Auch belegärztliche Leistungen durch Fachärzte für Anästhesiologie sind außerhalb des Regelleistungsvolumens zu honorieren.
Hintergrund
Die Parteien streiten über die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis dreier zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Fachärzte für Anästhesiologie. Die Ärzte erbringen aufgrund eines Belegarztvertrages stationäre, belegärztliche Leistungen in einem Belegkrankenhaus. Bei Honorarfestsetzung wandte die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ihren Honorarverteilungsvertrag (HVV) an, welcher zeitgleich mit dem neu gefassten Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1.4.2005 in Kraft getreten war. Dieser sah eine Vergütung der Leistungen innerhalb von Regelleistungsvolumina (RLV) vor. In Anwendung dieser Regelung auch auf die von der Klägerin auf belegärztliche Überweisung hin erbrachten Anästhesien sowie auf Leistungen nach den Nr 01100, 01101, 01102, 01220, 01221, 01222 und 05230 EBM-Ä ergab sich im Quartal II/2005 eine Überschreitung des praxisbezogenen RLV um 3.319.792,9 Punkte und im Quartal III/2005 um 2.996.545,2 Punkte. Über das RLV hinausgehende Leistungen wurden mit Punktwerten von jeweils 0,493 Cent (Primärkassen) bzw. 0,497 Cent (Ersatzkassen) vergütet.
Die Widersprüche der Klägerin blieben erfolglos. Das SG Marburg hat die Beklagte sodann unter Abänderung ihrer Bescheide zur Neubescheidung nach Maßgabe seiner Rechtsauffassung verpflichtet. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das Hessische LSG führt aus, die Beklagte habe generell alle stationären (belegärztlichen) Leistungen der Klägerin gemäß Teil III 4.1 BRLV außerhalb des RLV zu vergüten. Der Definition des Behandlungsfalles in § 21 Bundesmantelvertrag-Ärzte könne insoweit für die Auslegung der Regelung nichts Wesentliches entnommen werden, weshalb nach sinngemäßer Auslegung von Teil III 4.1 BRLV auch Anästhesieleistungen auf belegärztliche Überweisung hin außerhalb des RLV zu vergüten seien. Es gäbe keine Anhaltspunkte dafür, dass der Bewertungsausschuss die hier umstrittenen Fälle der stationären Behandlung auf Anforderung von Belegärzten von der Befreiung vom RLV habe ausnehmen wollen. Auch die Zielsetzung der Regelung würde eine unterschiedliche Behandlung hinsichtlich des RLV nicht rechtfertigen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Die Vorgabe in Teil III 4.1 BRLV, bestimmte Leistungen nicht dem RLV zu unterwerfen, sei rechtswidrig. Zwar sei der Bewertungsausschuss gesetzlich ermächtigt, mengensteuernde Maßnahmen, insbesondere RLV, einzuführen, nicht jedoch, zwischen Leistungen zu differenzieren, die dem RLV unterfielen bzw. nicht unterfielen. Nach § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V seien für sämtliche vertragsärztlichen Leistungen arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen; einzige Ausnahme stellten Leistungen dar, die keiner Mengenausweitung zugänglich seien.
Das BSG hält die Revision für unbegründet. Der Bewertungsausschuss habe im Rahmen der ihm gemäß § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Hs. SGB V übertragenen Aufgabe, den Inhalt der nach Abs. 4 Satz 7 zu treffenden Regelungen zu bestimmen und dabei RLV vorzusehen, ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit. Dies gelte sowohl für die Bestimmung derjenigen Arztgruppen, die nicht dem RLV unterliegen, wie etwa den Nephrologen, als auch für abweichende Regelungen bezüglich einzelner Leistungen. Einer ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung des Bewertungsausschusses, bestimmte Leistungen oder Leistungsgruppen aus den RLV herauszunehmen, habe es daher nicht bedurft. Der Bewertungsausschuss habe das Recht, zu prüfen und ggf. zu berücksichtigen, ob bestimmte Leistungen in höherem Maße förderungswürdig sind, weil die durch sie zu gewährleistende (flächendeckende) Versorgung noch nicht optimal ausgebaut ist. Dies werde durch § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V sowie durch § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V i.d.F. des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes bestätigt, welche die Möglichkeit eröffneten, zum einen (weitere) vertragsärztliche Leistungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten, wenn diese besonders gefördert werden sollen, zum anderen, weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, d.h. nicht in die RLV einzubeziehen.
Bei den für die Durchführung einer belegärztlichen Operation unerlässlichen Anästhesien handele es sich ebenfalls um Leistungen, die "in" belegärztlichen Behandlungsfällen erbracht werden. Sie seien Teil der belegärztlichen Behandlung wie die eigentliche Leistung, auch wenn sie nicht vom Belegarzt selbst, sondern durch einen hinzugezogenen Facharzt erbracht werden.
Bewertung
Fachärzte für Anästhesiologie stehen selbst dann, wenn sie nicht selbst als Belegärzte tätig geworden sind, den Belegärzten hinsichtlich ihrer Vergütungsansprüche gleich, weil sie belegärztlich angeordnete Dienstleistungen als Vertragsärzte erbringen. Dies hat der Sechste Senat des BSG bereits mit Urteil aus dem Jahre 2001 klargestellt. Die gewünschte Förderung belegärztlicher Leistungen würde ansonsten auch über die Mengenbegrenzung der anästhesiologischen Begleitleistungen konterkariert.