Medizinrecht: Beihilfegewährung bei Analogabrechnung durch Ärzte

OVG Sachen-Anhalt, Beschluss vom 24.11.2010, Az. 1 L 146/10

Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Grundsätzlich angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Da die GOÄ in § 6 Abs. 2 die Abrechenbarkeit von Leistungen vorsieht, die nicht in der GOÄ explizit aufgeführt sind, sind auch sog. Analogleistungen nicht per se von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen.

Hintergrund

Der Kläger ist Beamter des Landes Sachsen-Anhalt. Er beansprucht Beihilfe für ärztliche Leistungen auf dem Gebiet der Osteopathie. In Streit steht mitunter die Angemessenheit der Aufwendungen, da die ärztlichen Leistungen im Wege der Analogabrechnung abgerechnet wurden.

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und wenn die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Das Gericht führt aus, dass die Angemessenheit der Aufwendungen gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu beurteilen sei. Von der Ausnahme in § 5 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 2 BhV abgesehen, umschreibe die BhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweise auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung.

Angemessen und demnach beihilfefähig seien Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustünden. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht habe, sei eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden hätten. Sei - wie im konkreten Fall - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, so habe der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.

Da gerade die GOÄ in § 6 Abs. 2 die Abrechenbarkeit von Leistungen vorsehe, die nicht in der GOÄ explizit aufgeführt sind, seien auch sog. Analogleistungen nicht per se von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Das von der Bundesärztekammer herausgegebene Verzeichnis analoger Bewertungen sei zu berücksichtigen. Sofern eine ärztliche Leistung nicht in das Verzeichnis aufgenommen sei, habe die Festsetzungsstelle im konkreten Einzelfall zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ vorlägen, d. h. eine analoge Bewertung überhaupt zulässig sei und die Aufwendungen des vom Arzt berechneten Betrages einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspreche.

Das Gericht bejaht die Voraussetzungen der Analogabrechnung. Zudem hält es die streitbefangenen ärztlichen Leistungen auch für solche, die einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode entsprechen und über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung nicht hinausgehen.

Bewertung

Die Analogabrechnung nach § 6 GOÄ bezieht sich auf Leistungen, die nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig sind. Unzulässig ist eine Analogie zu Leistungen, die dasselbe Behandlungsziel haben. Zu beachten ist auch, dass eine Gebührennummer mit kleinem Gebührenrahmen (1,0 bis 2,5) bei analoger Abrechnung über den 1,8fachen Satz hinaus einer Begründung bedarf. Probleme treten häufig bei der Übernahme von Zuschlägen auf. Hilfestellung bietet das Analogverzeichnis der Bundesärztekammer abrufbar unter:

http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.108.4689.4701

Sarah Gersch, Rechtsanwältin